陈旭东
案情简介：
2020年10月，原告某加工厂向被告某保险公司投保了雇主责任保险，某保险公司为此签发了保险单，载明被保险人、保险责任期限、雇员清单等信息，并且保险单第一段载明：保险人同意按本保险单的规定负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费及经济赔偿责任。
保险单所附的保险条款第四条载明：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。保险条款第五条载明：被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡，保险人不负赔偿责任。
2021年5月，某加工厂员工何某在上班时突然晕倒，后送往当地医院经抢救无效死亡。当地医院出具的何某居民死亡医学证明（推断）书载明：死亡原因为呼吸心跳骤停。当地派出所的接处警工作登记表载明：何某的死亡排除他人迹象。事发后，某保险公司告知某加工厂须委托法定鉴定部门对何某的尸体作死亡原因鉴定才能顺利理赔。
之后，某加工厂与何某亲属经当地人民调解委员会调解达成《人民调解协议书》，约定某加工厂参照工伤一次性赔偿何某亲属一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等一切费用共计87万元。《人民调解协议书》签订后，某加工厂按约支付了该87万元。何某亲属不同意对何某的死亡原因进行鉴定，随即何某尸体在殡仪馆被火化。
同时，某加工厂向苏州市吴江区人力资源和社会保障局提交了对何某的工伤认定申请及相关材料。2021年9月，该局出具工伤决定书一份，认定何某受到的伤害视同工伤。
某加工厂就87万元的赔偿金额向某保险公司申请理赔，某保险公司以何某死亡属于保险条款第五条约定的责任免除情形而拒赔。某加工厂遂对某保险公司提起诉讼。
法院观点：
一审法院经审理认为，根据某加工厂和某保险公司签订的雇主责任保险条款第四条的约定，两种情形下保险公司才须承担赔偿责任：一是在受雇过程中，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外；二是患与业务有关的国家规定的职业性疾病。虽涉案保险条款未对“意外”作出书面释义，但按一般理解，“意外”通常指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”。本案何某在上班期间死亡，根据现有证据可以证实，应属于因突发疾病死亡，显然不属于第一种情形中的“意外”。是否属于第二中情形中“患与业务有关的国家规定的职业疾病”，目前无法作出判断，对此应由某加工厂负有举证责任。某加工厂具备对何某进行死因鉴定的条件而不进行该程序，现何某尸体已火化，造成目前无法确定本案是否属于保险责任范围，对此应由某加工厂承担不利后果。一审法院遂判决驳回某加工厂的诉讼请求。某加工厂不服一审判决，提起上诉。
二审法院认为，某加工厂与某保险公司签订的保险合同约定，某加工厂员工在受雇过程中从事业务工作而遭受意外或患有与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对某加工厂依法应当承担的医药费及经济赔偿责任，某保险公司在约定限额内予以赔付。本案中，何某系某加工厂员工，在工作时突然死亡，经人社部门认定何某受到的伤害视同工伤，故案涉事故发生后，某加工厂负有对何某家属赔偿的义务，本案某加工厂支付的赔偿款项属于上述保险合同约定的承保范围。某加工厂与某保险公司签订的保险合同条款未对“意外”作出解释，保险公司主张本案何某死亡不属于保险合同约定的意外情形，依据不足，不能成立。因本案某保险公司提交的投保单并未明确载明对免责条款予以解释说明，故免责条款不发生法律效力，保险公司以免责条款内容主张免除赔偿责任，不能成立。二审法院遂判决撤销一审判决，改判某保险公司在判决生效之日起十日内向某加工厂支付理赔款87万元。
律师评析：
本案属于保险合同纠纷，除了火灾保险事故中对灭失的财产价值存在争议的情形，绝大部分的保险合同纠纷源于对保险责任范围的分歧。而保险责任范围，通常被表述在作为格式条款的保险条款之中。于是，保险合同纠纷最本质、最关键的特征出现了，那就是格式条款及其理解、效力。
格式条款，根据《民法典》第四百九十六条第一款的定义，是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。在订立保险合同时，完全没有修改保险条款的内容的可能性，保险条款无疑是典型的格式条款。
对于格式条款特别是保险条款，法律是有一定约束的。主要体现在两个方面：
一方面是法律对于格式条款的一般规定，比如《民法典》第四百九十六条第二款规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
另一方面是法律针对保险条款的特别规定，比如《保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
保险行业经历了长期的发展，对于现实生活中跟保险有关的事故或事件可以说已经有了比较充分的认识和界定。因此，保险条款对于保险责任范围和免责条款的表述和列举是大量和复杂的，投保人（被保险人）很难有准确认识，完全处于弱势地位。由此，在保险合同纠纷的诉讼中，因为格式条款内容对投保人（被保险人）不利的原因，投保人（被保险人）通常处于被动的地位。
所以，作为投保人（被保险人）的代理律师，在面对于己方不利的保险合同格式条款时，最关键的工作是要找出保险公司的错漏点以否定格式条款的效力或将条款含义引向有利投保人（被保险人）的角度。具体到本案，关键词是“意外”。这个“意外”系于两个方面，一个是事实本身角度的理解，一个是语词角度的理解，现分别阐述如下：
一、关于“意外”的事实本身角度的理解
本案何某的死亡属于猝死，无疑是“意外”，这一“意外”符合《工伤保险条例》第十五条规定的视同工伤的情形之一，即员工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。也就是说，某加工厂作为未参加工伤保险的用人单位，应当承担支付死者何某亲属工伤待遇的法律责任。这一法律责任系某加工厂作为用人单位这一身份而承担的责任，显然属于雇主责任。
而本案所涉险种是雇主责任保险，顾名思义，是承保作为雇主（用人单位）对雇员（职工）所承担的法律责任的险种，只要属于雇主的责任，就应当在这个险种的保险责任范围之内。而且，从案涉保险条款第四条对于保险责任范围的表述看，该保险承保的是用人单位对员工的工伤赔偿责任。
可见，何某猝死的“意外”属于保险责任。
之所以出了保险公司拒赔的“意外”，是因为某保险公司认为何某猝死是自身疾病引起的，属于保险条款第五条规定的职业性疾病以外的疾病所致的死亡，在除外责任的范围内。
然而，案涉保险条款第五条规定的除外责任，是一个宽泛条款，不仅仅针对职业病以外的疾病，还包括了其他情形。即使纯粹考虑职业病以外的疾病，也主要指的是广泛意义上的疾病。不难发现，疾病原因情形下的“视同工伤”是否应归入除外责任，在该保险条款中并没有被清晰表达出来。
于是，出现了这样的情形：保险条款第四条将视同工伤归入保险责任范围；同时，保险条款第五条又通过除外责任条款，隐蔽地把疾病原因情形下的“视同工伤”，从保险责任范围内剥离出来。
如果这样做是未考虑到疾病原因引起的视同工伤的情形，是保险条款设计的“意外”，那么这种“意外”导致格式条款的不公平，应由过错方承担不利后果；如果这样做是有意隐蔽地缩小保险责任范围，那么显然是不诚信的做法，可以说保险公司没有履行提示和说明义务，该条款不产生效力。可见，从“意外”的事实本身角度，更契合保险条款的保险责任而非保险条款的除外责任。
二、关于对“意外”的语词角度的理解
某保险公司和一审法院都把“非疾病的”作为“意外”的特征，但辞海对于意外的定义是：料想不到，意料之外。也指意料之外的不幸事件。这一定义强调的是对于具体事件的不可预见性，并非局限于“非疾病”。
即便是因疾病的原因死亡，但如果死者在发病前完全正常，没有体现出已经生病的迹象，在这样的情况下突然发病死亡，其亲属和周边人员显然无法预见到，按照常理，这就是“意外”。一审法院将“非疾病”作为“意外”的构成要件，是对“意外”外延的不合理限缩。进而论之，一审法院所理解的“意外”实际上系“意外伤害”，因为只有“意外伤害”才包含“非疾病”的特征。本案中，保险条款并未作“意外伤害”的表述，故保险条款中的“意外”，理应包括本案的何某死亡的情形。
结语：
本案可以说是完全是围绕“意外”的纠纷，员工何某的死亡是“意外”，保险公司的拒赔是“意外”，一审法院驳回诉讼请求是“意外”，最关键的是更是如何理解保险合同中的“意外”。不同的理解、不同的解释，往往带来是与非、地狱到天堂的反转，这或许是保险合同纠纷诉讼的魅力所在。